乳管内乳頭腫 (Intraductal papilloma, IDP)

乳管内乳頭腫とは

乳管内乳頭腫(IDP)は、乳腺小葉で産生分泌された乳汁が乳頭まで流れる「乳管」の中にできる良性の腫瘍で、35歳～55歳くらいの女性に多いとされています。IDP自体は良性ですが、10年ぐらいの間に1割ぐらいの割合で乳癌が発症するとされています。当院ではIDPの疑いで切除すると2割程度に乳癌（非浸潤性乳管癌や乳管内乳頭癌）が見られます。IDPが乳癌に進行するのか、IDPの近くに乳癌が併発するのかは現在のところ解明されていません。

IDPが乳管に沿って数珠つなぎに多発性に発症する乳頭腫症では、切除すると一部に非浸潤性乳管癌や異型乳管過形成が存在する事も多く、将来の乳癌発症の可能性もあります。以上の様に、IDPまたはIDPの疑いと診断された場合は、定期検査が必要です。当院の経験では、腫瘍の増大、微小石灰化の出現、出血の悪化は乳癌発症の兆候です。

乳管内乳頭腫の症状

乳頭異常分泌、特に褐色や血液の混じった分泌が主症状で、乳頭近くに腫瘤を触れる場合もあります。また、乳頭から離れたところに発生することもあります。通常、痛みはありませんが、血性分泌の場合は痛む事があります。分泌物は、赤や茶褐色の血性が多いが、透明の場合もあります。液状のものが多いのですが、ゼリー状のものもあります。しぼらないとわからないものから、パッドが必要なほど多量にでるものまでいろいろです。

乳管内乳頭腫の診断

IDPを診断するよりは、IDPと乳癌の鑑別目的の検査になります。マンモグラフィーと超音波エコー検査を行います。拡張乳管とその中に存在する腫瘤性病変として描出されますが、病変が小さい場合は画像検査で描出されないことがあります。また、非浸潤性乳管癌との鑑別が困難で、切除して初めて良悪性の診断が可能になる事も少なくありません。

分泌物の検査としては、第1に分泌物の細胞診を行ないます。腫瘤や石灰化を認めれば、その部位の穿刺細胞診を行います。細胞診では良悪性の診断しか出来ない事も多く、IDPと診断するのは困難です。第2に潜血反応を行います。当院のデータでは血液反応が3＋の強陽性であれば、IDPか乳癌の可能性が高くなります。第3に分泌物中CEA測定を行います。CEAは癌細胞が産生する腫瘍マーカーで、分泌物が微量なため、免疫泳動法によるマンモテックという検査を行います。分泌物中CEAが400ng/mlまでが正常範囲で、当院のデータでは400 - 1000の場合はIDPが5割程度、乳癌が2～3割程度の頻度です。また1000以上の場合は90％以上の確率で乳癌です。

以前は、乳管造影という検査を行っていました。出血の見られる乳頭の乳管に細いプラスチックチューブを挿入し、そこから造影剤を注入して検査する方法です。乳管拡張が軽度の場合は挿入と造影が難しく、かなり苦痛を伴います。乳管内視鏡という検査もありますが、内視鏡が入る程に拡張した乳管の症例がそれほど多くなく、かなりの苦痛を伴います。最近では超音波エコーの性能が向上したため、乳管造影をしなくてもエコー検査だけで病変を描出できます。また、高解像度CTやMRIなどで鮮明に描出されるため、苦痛を伴う検査を行なう必要はありません。ただ、画像検査や細胞診を行っても鑑別できない場合もあり、切除標本の病理診断でも良悪性の診断が困難で、特殊な免疫染色により診断できる場合も少なくありません。

乳管内乳頭腫の治療

以上のような検査で悪性の可能性が否定できない場合、診断と治療を兼ねて切除生検を行います。IDPの手術は、腺葉区域切除が標準となります。IDPの存在する拡張乳管を乳頭直下から乳管拡張の広がっている範囲までを切除します。通常は1本の乳管が多いのですが、2本の場合もあります。以前は乳管に色素を注入して色素の染まる範囲を切除していましたが、色素で染まる範囲よりも乳管拡張が広がっている事も多く、当院では、CTやMRIの画像を参考に、術中超音波エコー検査を行いながら切除範囲を決定します。範囲が狭い場合は局所麻酔のみで手術が可能ですが、広い範囲の場合は全身麻酔が必要な場合もあります。

線維腺腫(せんいせんしゅ、Fibroadenoma, FA)

線維腺腫とは

FAは10～30代の若い女性の乳房にできる良性腫瘍で、若い女性の乳房腫瘤の8割以上がFAです。FAは炎症に近い腫瘍とされています。原因は不明ですが、思春期に乳腺の組織である線維組織や腺管が増え過ぎて、発症すると考えられています。病状の進行は個人差が大きく、一生、小さいままの人もいれば、時に5㎝を超える大きさになるケースもあります。また、１個だけでなく、数個もある場合や、両側の乳房にできる場合もあります。通常2-3cmになると増殖が止まり、60-70％は40才までに自然退縮するとされています。自然退縮しなかったFAの5%程度が増大するとされています。

線維腺腫の診断

FAは、硬さやマンモグラフィーや超音波エコーなどの所見が一部の乳癌に似ているため、癌との鑑別診断が大切です。診断は、通常、腫瘤を注射針で穿刺し、細胞を吸引して顕微鏡で調べる穿刺吸引細胞診やcore needle biopsy（太針生検）を行います。癌との鑑別が難しいケースでは、摘出して調べる切除生検を行うこともあります。

線維腺腫の治療

FAが小さい場合は経過を見るだけでよく、経過観察中に消えるケースもあります。しかし、2.5～3.0cmを超える場合は、急に大きくなったりすることがあります。急に大きくなった場合や乳房が変形するほど大きい場合は、摘出術が必要になります。また、FAそのものは癌化しませんが、まれに、内部に非浸潤癌や浸潤癌、また異型乳管過形成(ADH)等の前癌病変を伴うことがあります。30代後半以後のFAは癌の合併頻度が多くなるため、40才以降で急に大きくなるケースや微小石灰化が出現した場合には、摘出して癌がないかを調べることが必要です。

線維腺腫の手術と術後の経過観察

このようにFAは自然退縮がよくあるため、穿刺吸引細胞診で良性と診断された3cm以下のFAは、40歳未満であれば、原則として経過観察でよいとされています。手術の適応としては、3cmを越えて増大するもの、悪性腫瘍合併の疑い、葉状腫瘍との鑑別が困難なもの等が挙げられます。

手術は日帰りでできます。通常は１時間程度で、当院では手術跡が目立たないように吸収性の縫合糸を用いた埋没縫合という方法で手術を行っています。

経過観察は、約3 - 6ヶ月毎の定期検診で充分ですが、急に大きくなる場合や痛みが強くなった場合にはすぐに受診して下さい。

葉状腫瘍(ようじょうしゅよう)

葉状腫瘍とは

乳腺の葉状腫瘍(Pyllodes tumor, PT)は、以前は悪性と考えられていたためにcystsarcoma pyllodes (葉状嚢胞肉腫)という名前がついていましたが、悪性型は10％程度であることがわかったため、葉状腫瘍と名前が変更されました。比較的柔らかい腫瘍で、30～50代の女性に多くみられます。急に大きくなることが特徴で、時に10cmを超える大きさになることもあり、潰瘍を作って噴火山のようになることもあります。

葉状腫瘍の分類と性質

葉状腫瘍は、病理学的に良性(約70％)、境界型(約20％)、悪性(約10％)に分類されます。悪性のものは乳房にできた肉腫というべきもので、転移再発して死亡することもあります(全体の約5%とされています)。ただ、悪性と診断されても良性の経過をとるものや、良性と診断されても転移するものがあり、良・悪性の診断は必ずしも容易ではありません。また、骨軟骨化生を伴うもの（石灰化がみられることが多い）や、脂肪組織への浸潤のある場合は悪性度が高く、転移再発することが多いとされています。

葉状腫瘍の治療

治療は、手術が基本です。通常は摘出術を行いますが、非常に大きな場合や皮膚潰瘍を伴う場合は、乳房を切除することもあります。腋窩リンパ節への転移は、通常みられないため、腋窩リンパ節は切除しません。ただ、悪性の場合は転移することもあるため、CTやPET/CTなどを行ってリンパ節や肺などへの転移の有無を検査してから、リンパ節を切除するかどうかを決定します。葉状腫瘍の20～40％はホルモン受容体陽性であるが内分泌療法には反応しないため，内分泌療法は無効とされ、ガイドラインではその使用は推奨されないとされています。抗癌剤治療も効果は限定的とされていますが、ガイドラインではドキソルビシンやイホスファミドなどの軟部肉腫に対して用いる薬剤の使用が勧められています。悪性の場合、摘出後に放射線療法を行うこともあり、当院でも数例に行い、今のところ再発した症例はありませんが、効果は不明です。他院で切除手術を受け再発し、当院で再切除を行った再発悪性葉状腫瘍に対し術後放射線療法を行った2症例は、いずれも3年以上経過していますが、今のところ再再発は見られておりません。

葉状腫瘍の手術と術後の経過観察

手術は日帰りでできます。通常は１時間程度で、当院では手術跡が目立たないように吸収性の縫合糸を用いた埋没縫合という方法で手術を行っています。　経過観察は、当院では、良性の場合は約6ヶ月毎の定期検診を行いますが、手術を行った悪性や境界型の場合は３か月毎に診察を行ないます。